Старший менеджер департамента по работе с юридическими и физическими лицами Фонда социального медицинского страхования Ирина Подскочая рассказала, что казахстанцам положено бесплатно в клиниках и как действовать, если врачи вымогают деньги, иногда пользуясь беспомощностью и страхом людей, нуждающихся в экстренной помощи.
– Ирина, какие конкретно услуги можно получить бесплатно в рамках ОСМС?
– Давайте проясним сразу. «Бесплатно» – не совсем верное слово. Все услуги в перечне ОСМС будут оплачены Фондом за счёт аккумулированных на счетах взносов и отчислений населения. Как известно, все средства поступают на специальный счёт в Нацбанке и оттуда направляются на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках ОСМС. Перечень есть на официальном сайте фонда, и в него также входит экстренная и плановая медпомощь для застрахованных. Например, если застрахованный пациент поступил в больницу по экстренным показаниям – это тоже будет ОСМС. Плановая медпомощь также входит в ОСМС за исключением случаев, когда пациенты обращаются по поводу своих хронических заболеваний.
Вот примерный перечень ОСМС:
- экстренная и неотложная помощь при травмах, отравлениях, родах и других состояниях;
- профилактические осмотры и скрининги на раннее выявление заболеваний;
- диагностика заболеваний: консультации профильных, узких специалистов (не путать с приёмом участкового врача, так как его приём входит в ГОБМП), лабораторные и инструментальные исследования, такие как УЗИ, рентген, КТ и другие;
- дневной, круглосуточный стационар и стационар на дому. При этом, если пациент посещает дневной стационар, то его не должны принуждать приобретать лекарства за свой счёт, а если ему проводится операция в круглосуточном стационаре, то расходные материалы для неё он тоже не должен покупать – всё это оплачивается фондом в рамках пролеченного случая;
- стоматологическая помощь для отдельных социально уязвимых категорий;
- медицинская реабилитация, кроме реабилитации по туберкулезу и реабилитации I этапа, которые входят в ГОБМП;
- лекарственное обеспечение пациентов, состоящих на учёте по заболеваниям и получающих лекарства в поликлинике, а также обеспечение лекарствами при получении стационарной помощи.
Некоторые предпочитают не иметь медстраховку и обращаются в частные центры. Такие пациенты предпочитают оплачивать взносы на ОСМС только при острой необходимости. Однако это ошибка. Каждый день мы в фонде сталкиваемся со случаями, когда человеку статус может потребоваться срочно – для диагностики заболевания, госпитализации или реабилитации. При этом не стоит забывать, что статус застрахованности присваивается в течение трёх рабочих дней, при этом все платежи должны быть сделаны правильно. Те, кто уже знает о системе ОСМС, понимают выгоду быть застрахованными. Разумнее платить регулярно по 3500 тенге и сдавать анализы, ходить на приёмы врачей уже по ОСМС, запланировав своё лечение. Нужно отметить, что медуслуги можно получить только при наличии медицинских показаний или, как в случае со скринингами, профосмотрами и стомпомощью, необходимо ещё и входить в категорию получателей. В иных случаях пациент может получить обоснованный отказ от врача.
– Как часто к вам обращаются люди с жалобой, что врачи требуют с них деньги за бесплатные услуги? Если да, то какого рода жалобы встречаются чаще всего? Приведите несколько наиболее распространённых примеров.
– Пациенты, зная, что фонд активно защищает их права, направляют нам обращения разного характера. В основном они обращаются со следующими вопросами: как и через какое время можно получить статус застрахованности; сколько платить за ОСМС. Что касается жалоб на требование оплаты, то их немного.
Наиболее распространённые из них – это принуждение заплатить за услуги, которые входят в ГОБМП/ОСМС, или за лекарства. Но мы говорим о жалобах, которые направлены в фонд официально. Другое дело, что мы часто получаем сообщения и в социальных сетях, а также обращения в филиалы фонда, когда пациентов принуждают платно сдавать анализы, ссылаясь на отсутствие свободного времени на запись по ОСМС или якобы отсутствие финансирования от фонда.
Также бывают случаи, когда требуют плату за распечатку снимка или его запись на диск. Порой оказывают некорректную консультацию либо отказывают в медпомощи по ОСМС, ссылаясь на отсутствие статуса застрахованного, не проверяя при этом причины его отсутствия и не объясняя алгоритма его восстановления.
Иногда по этой же причине отказывают в медпомощи, которая положена по ГОБМП, хотя для этого статус не нужен. Например, при экстренной помощи в случае отравления или травмы (не путать с дальнейшим лечением, которое уже входит в ОСМС). В случае если у пациента есть медицинские показания и он входит в категорию получателей медуслуг, медпомощь ему предоставить обязаны за счёт ГОБМП или ОСМС.
Если же всё-таки клиника требует с пациента плату, то ему необходимо обратиться в службу поддержки пациентов, которая есть в каждой клинике. Если и это не поможет в решении вопроса, то пациент всегда может обратиться в Фонд медстрахования, и мы постараемся посодействовать в решении вопроса. Фонд ведёт масштабную работу со службами поддержки пациентов, отрабатывается каждое формально и неформально поступившее обращение от пациентов вне зависимости от его тематики. На основе таких обращений составляются кейсы, по которым проводится обучение сотрудников медорганизаций по недопущению таких случаев в дальнейшем.
Девушка на приёме у врача / Фото Informburo.kz
– Куда именно обращаться людям, если у них возникли сомнения касательно платных/бесплатных услуг?
– Мы с уверенностью можем говорить, что большинство населения РК знает о своих правах в области здравоохранения.
Здесь важно прояснить один момент. Если у пациента есть симптомы заболевания, жалобы на состояние здоровья, то необходимо обратиться к своему участковому врачу. Основной объём медпомощи при всех заболеваниях предоставляется в рамках ГОБМП и ОСМС.
Остальные медуслуги, такие как check up, медуслуги при отсутствии медпоказаний, а также улучшенный сервис при обслуживании в медорганизациях (это всё не входит в ГОБМП и ОСМС) оплачивается за счёт самого пациента или других, не запрещённых законом источников.
Все эти и другие вопросы можно задать своему участковому врачу или Службе поддержки пациентов. Также ответы на эти вопросы можно получить в Фонде медстрахования по различным каналам связи: по короткому номеру 1414, через мобильное приложение фонда Qoldau 24/7, соцсети и другие.
– Что вы посоветуете людям, обслуживающимся в рамках ОСМС, чтобы не попасться на уловки недобросовестных медиков?
– Прежде всего это контроль состояния собственного здоровья. Если у человека есть заболевание, нужно строго соблюдать рекомендации врача, тем более если заболевание подлежит динамическому наблюдению. Несмотря на то что медпомощь при хронических и социально значимых заболеваниях входит в ГОБМП, если пациент халатно к себе относится и своевременно не получает медпомощь по ним, зачастую это приводит не только к обострению этих заболеваний, но и к появлению заболеваний, которые диагностируются и лечатся за счёт ОСМС. А это может стать проблемой для незастрахованного пациента.
Что касается недобросовестных медиков, то здесь я бы порекомендовала всегда обращаться к своему участковому врачу. В Казахстане медпомощь предоставляется по принципам семейной медицины. То есть участковый врач знает всю семью, их образ жизни, факторы риска развития основных и наследственных заболеваний. Поэтому намного проще, если граждане находятся на связи со своим семейным врачом или медсестрой и при возникновении заболевания обращаются в свою поликлинику.
Конечно, вместе со всем вышеперечисленным нужно знать свои права и обязанности в системе здравоохранения, которые закреплены в главе 12 «Кодекса о здоровье народа и системе здравоохранения». И нужно помнить, что любое заболевание эффективнее лечить на ранних стадиях. Нужно вовремя проходить такие исследования как флюорография, женщинам – периодически посещать гинеколога, вовремя проходить скрининг и быть настороженным по отношению к собственному здоровью. Тогда и поводов для обращения к врачу будет гораздо меньше.
